药物难治性癫痫的神经调控治疗现状

丘脑前核脑深部电刺激（ANT-DBS）

“丘脑前核刺激治疗癫痫”试验（SANTE）是一项关键、双盲、假对照、平行组随机对照试验，在DBS治疗癫痫的研究中具有里程碑意义。治疗3个月后，相比于对照组，ANT-DBS的疗效显著。此外，在后续的非盲随访中，ANT-DBS组患者癫痫发作频率逐步降低，症状明显改善，刺激参数为145 Hz、5 V、90 μs、1 min/5 min。最近一项包含23项非对照研究（330例患者）的荟萃分析计算出在平均34.3个月的随访期内接受ANT-DBS治疗的患者癫痫发作次数平均减少60.8%，并成为支持ANT-DBS能够缓解局灶性和局灶性继发双侧强直-阵挛性癫痫发作的**证据。总体而言，ANT目前是治疗DRE最可靠的DBS靶点之一，尤其是起源于颞叶的局灶性癫痫发作。

图3 ANT-DBS术后总癫痫发作频率较基线的百分比变化。在3个月的设盲期，治疗组的癫痫发作频率与对照组相比明显改善。

ANT-DBS的不良事件(AE)主要收集自SANTE，大多为器械相关感染，尽管可能不会导致严重脑膜炎或脑部感染，但在大多数情况下仍需要取出设备。此外，部分患者出现植入部位疼痛、情绪障碍、记忆损伤、抑郁和认知功能下降等症状，这些AE将随着刺激强度的降低而减轻。

反应性神经刺激（RNS）

最初，Kossoff等人报道了在硬膜下监测过程中通过外部神经刺激成功破坏癫痫样活动，提示RNS在降低癫痫发作频率方面可能有令人期待的疗效。之后，一项多中心、随机、双盲、假对照研究于2011年发表。该RCT研究纳入了191例局灶性DRE成年患者，发现在3个月的设盲期内，组间癫痫发作频率降低的中值存在显著差异。此外，根据几项长期开放性扩展研究，RNS大幅降低了癫痫发作频率，在长期随访期间应答率也逐渐增加。同时，RNS能够改善生活质量、认知和情绪，并降低癫痫意外猝死的概率。RNS的优势还在于能够通过长期颅内脑电监测进一步识别致痫灶，尽早安排患者接受手术切除。而且，研究者可以根据RNS在开始后1-2周记录的颅内脑电预测患者对抗癫痫药物的反应。但目前，RNS反应的临床预测因素仍不清楚，年龄较小患者或只有一个癫痫灶的患者可能疗效更佳。

图4 在设盲期治疗组平均发作频率显著降低，对照组进入揭盲的长期随访后开机刺激，发作频率同样有所改善。

至于安全性，RNS是成人药物难治性部分性癫痫发作患者耐受良好的辅助治疗选择。与DBS相似，数据显示3个月后植入部位的短期感染率为3%，9年后的长期感染率为12%。无脑膜炎或脑炎，且除1例感染外，其余均仅累及软组织。这些感染中有一半需要取出硬件设备。植入相关颅内出血的发生率约为3%，不到一半的出血患者存在残留神经功能缺损。其他不良事件包括感觉异常、植入部位疼痛、抑郁、记忆障碍和头痛。

结论

在过去的五十年中，癫痫治疗的神经调控发展迅速，已有三种技术产品（VNS、ANT-DBS和RNS）成功获批上市，其他的神经调控方式同样处于研究中，如：丘脑中央中核脑深部电刺激（CMT-DBS）、经皮迷走神经刺激（tVNS）、经颅磁刺激（TMS）、经颅直流电刺激（tDCS）以及三叉神经刺激（TNS）。期待后续有更多的新技术、新产品上市，为癫痫患者提供更多的治疗选择。